HoLEP - Cirurgia a Laser em Próstata

A enucleação da próstata com Holmium Laser

Breve histórico e aspectos cirúrgicos

A história das enucleações prostáticas é muito mais antiga do que imaginamos. Na década de 40, o Dr Nesbit já reforçava a necessidade da retirada completa do adenoma. Na década de 80, o Dr Hiraoka no Japão popularizou a técnica de enucleação prostática com o uso do aparelho monopolar. No ano de 1998, o Dr Peter Gilling na Nova Zelândia apresentou resultados de uma técnica de enucleação da próstata com o laser holmium, utilizando o morcelador para retirada do tecido enucelado, dando início a cirurgia que conhecemos hoje como HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate). Desde então, diversas técnicas utilizando o HoLEP surgiram e as evidências demonstrando seus benefícios inundaram a literatura científica.

Embora a ressecção transuretral de próstata (RTU) e a cirurgia aberta estejam consagradas no meio médico, os resultados com o HoLEP se mostram muito superiores.

O procedimento é realizado pela via transuretral onde se utiliza um delicado e fino aparelho que permite a passagem da fibra laser por um de seus canais. Nesse procedimento é possível a retirada completa do adenoma prostático, sem deixar nenhum resíduo que possa crescer no futuro e trazer de volta os mesmos problemas. A retirada do adenoma acontece no sentido da bexiga e ao final da primeira parte da cirurgia todo o adenoma é colocado dentro dela. Na segunda parte, utilizamos o morcelador mais eficiente atualmente que permite a fragmentação e aspiração do adenoma para posterior analise patológica.

Ao termino do procedimento é colocado um cateter vesical para lavagem por apenas 24hs, sendo retirado após esse período quando então o paciente pode receber alta hospitalar após urinar espontaneamente. Vale frisar que a grande maioria dos pacientes permanece no hospital por apenas 24hs, entretanto alguns podem permanecer mais e outros ate menos tempo.

Benefícios

Na literatura médica e na minha experiência, os benefícios do HoLEP em relação a RTU e a cirurgia aberta são o menor tempo de internação hospitalar (média de um dia); a redução do risco de sangramento intraoperatório e pós-operatório (especialmente quando comparado com a cirurgia aberta) e a redução drástica nas chances de nova cirurgia por HPB (a taxa de recidiva cai para menos do que 1%). Além disso, o HoLEP é o método de escolha para pacientes que usam anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, para os que têm múltiplas comorbidades e nos que possuem cálculo na bexiga, situações que se tornam cada vez mais relevantes quando se considera o envelhecimento da população.

Evidências Científicas

As sociedades americana (AUA) e europeia (EAU) de urologia, utilizando as melhores evidências científicas obtidas em estudos de metanálise e revisão sistemática, incluindo tempo de seguimento de até 18 anos, consideram o HoLEP como nível de evidência 1a para o tratamento da HPB.

Considerações finais sobre método e sua difusão

O HoLEP tem sido realizado de forma rotineira e sistematizada nos hospitais privados de São Paulo e de outros estados do Brasil desde 2015, com cada vez mais urologistas preparados e em treinamento ao redor do país. Similar a outras técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, o HoLEP necessita de muito treinamento e expertise. A curva de aprendizado é de aproximadamente 50 casos, mas quanto maior o número de cirurgias maior o refino técnico. Com a experiência obtida na clínica privada, em estágio cirúrgico realizado na Itália e no treinamento dos residentes do HCFMUSP, percebo que o procedimento se torna cada vez mais acessível aos iniciantes graças a simplificação e sistematização da técnica. A experiência clínica acumulada e as evidências mais robustas reafirmam a enucleação de próstata a laser como o tratamento definitivo para HPB em próstatas de todos os tamanhos com os melhores resultados a curto, médio e longo prazo.

*Texto autoral com direitos reservados 1. Ibrahim A, Alharbi M, Elhilali MM, Aubé M, Carrier S. 18 Years of Holmium Laser Enucleation of the Prostate: A Single Center Experience. J Urol. 2019 Oct;202(4):795-800. 2. Cornu JN, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur Urol. 2015. PMID: 24972732 Review. 3. Jean-Nicolas Cornu. Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the Prostate: How to Choose What’s Best? Urol Clin North Am. 2016 Aug;43(3):377-84. 4. https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ 5. https://www.auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline

Analise patológica do material retirado

Na primeira consulta de retorno pós cirurgico o resultado do exame patológico já estará pronto. Em 95% o diagnostico é hiperplasia benigna da próstata. Em 5% ocorre o que chamamos de tumor de próstata incidental, que geralmente é de baixo grau sendo apenas acompanhado com exames periódicos.

Alguns aspectos importantes após a cirurgia

Presença de sangue na urina – Pode ocorrer por um período variável, geralmente cessa na primeira semana, alguns pequenos coágulos podem sair por um período maior sem causar nenhum problema. O paciente deve apenas aumentar a ingestão de líquidos. Sintomas urinários irritativos – Nos primeiros dias após a cirurgia pode ocorrer ardência e urgência ao urinar, é comum e leve, utilizamos medicamentos analgésicos e cessa espontaneamente. As atividades diárias podem ser retomadas no dia seguinte a alta, apenas esforços excessivos devem ser evitados.

Função sexual após HoLEP

A maioria dos pacientes relata uma melhora na função sexual e isso pode estar relacionado com a melhora dos sintomas urinários e da qualidade de vida, além da suspenção dos medicamentos para próstata. Com relação a ejaculação, ocorre a chamada ejaculação retrograda na maioria dos pacientes (70%), como em toda cirurgia com retirada de todo o adenoma (RTU, PTV, Millin e etc). Nessa situação o sêmen ejaculado vai para a bexiga e é eliminado na primeira urina após a relação, importante frisar que a ereção, prazer e orgasmo são normais sem nenhuma alteração. Modificações atuais na técnica do HoLEP nos permitem reduzir as taxas de ejaculação retrograda para 40-50% ao preservar uma região próxima ao veru montanum.

Vídeos relacionados: